INTRODUÇÃO:
A contaminação e formação de empiêma crônico em grandes cavidades pleurais pós ressecções extensas, tais como bilobectomias e pneumonectomias, leva-nos a um grande problema não só de saúde como social.
Quando estabelecido o diagnostico da infecção, o simples tratamento clínico (antibióticos, antitérmicos,..) é ineficiente, necessitando condutas cirúrgicas. A menos complexa e salvadora, de indicação imediata, após a toracocentese diagnostica, é a drenagem intercostal fechada em selo d'água.
Passada a fase aguda, septicêmica, com o mediastino já fixado pelo espessamento pleural, outras condutas cirúrgicas são planejadas para tratamento/esterilização da infecção; citamos algumas mais consagradas:
--Pleurostomias abertas com permanência de tubos
--Pleurostomia aberta, ampla (Eloesser) mais tratamento tópico e posterior fechamento repleta de solução antisséptica (Claguet).
--Toracoplastias convencionais (com toracectomias) ou extra costal (sem toracectomia)
--Rotação de retalho muscular, simples ou múltiplos, pediculado(s) e ou Grande Epiplon abdominal.
Estas são basicamente as condutas cirúrgicas até então em uso, com suas pequenas variações técnicas publicadas. Apesar das aparentes diferenças entre si, mantém em comum a ortodoxia de: 1°) garantir a drenagem externa eficiente da supuração, 2°) redução ou supressão do espaço morto anatômico/loja empiemática.
Tais técnicas salvadoras de vidas apresentam porem varias limitações: perpetuação da incomoda drenagem piogênica externa, recidiva das lojas infectadas necessitando redrenagem, cirurgias múltiplas de grande porte, mutilante ou esteticamente questionável; situações que o paciente não se conforma em aceitar.
Considerando que o tópico empiema pleural faz parte da história da Cirurgia Torácica e assim, tal como nossa sombra, nos acompanhara como uma sempre possível presença da pratica médica cirúrgica,i.e, assunto atual e aberto a discussão e propostas.
Considerando da Cirurgia Geral (Digestiva) que os pseudocistos pancreáticos pós pancreatite, quando acima de um certo volume( cm) ou quando sintomáticos apresentam indicação de sua drenagem; drenagem esta que depende de fatores tais como localização anatomica, espessura da pseudoparede, estado clinico do paciente, recursos da instituição; poderá ser externa ou interna (trans gástrica, duodenal ou segmento de jejuno excluso ("Y de Roux").
Considerando os bons resultados obtidos nas drenagens interna, vias alça exclusa do intestino delgado ("Y de Roux").
Considerando que em alguns casos destes pseudocistos eficasmente drenados pela técnica do "Y de Roux", os estudos bacteriológicos da coleção liquida revelarem ser francamente contaminados,i.e, empiemático, e mesmo assim sua drenagem interna não acarreta transtorno ao paciente.
Considerando que com o advento da cirurgia vídeo laparocópica minimamente invasiva, a confecção do "Y de Roux" apresenta baixa morbi-mortalidade...
...os autores propõem uma nova técnica no manuseio dos empiemas pleurais crônicos pós grande ressecções, sem fistula de coto brônquio.
MÉTODO:
O novo método proposto pelos autores consiste na mudança de paradigma no manuseio do empiema pleural crônico de grandes cavidades, sem fistula, desde Hipocrates, a melhor conduta para as coleções purulenta é sua drenagem abertura para o exterior, esvaziamento e consequente desaparecimento do leito. Porém, considerando as características da cavidade pleural sem o seu pulmão, esta sequencia está impossibilitada de se completar naturalmente, motivo pelo qual nos propomos uma conduta heterodoxa; em lugar de enfrentar o problema de modo tradicional, que requer ações agressivas, demoradas, dispendiosas, conduzimos o organismo a ignorar e conviver com mínimo dano e sem apresentar as consequências de processos supurativo crônico como a desnutrição, anemia, as recidivas e risco de septicemia.
TÉCNICA DO SUMIDOURO:
A técnica cirúrgica proposta, objeto deste trabalho consiste sucintamente em:
--Realização de pneumonectomia (direita ou esquerda) em porcos conforme técnica convencional
--após 1(um) mês, com o exudato pleural organizado, mediastino fixo, realiza-se pleurostomia aberta, com ressecção de segmento de arco costal
--aguarda-se a infecção do exudato pleural, formação do empiema e sua cronificação
--realiza-se laparotomia para confecção do segmento de alça de jejuno exclusa ("Y de Roux") e anastomose de sua extremidade em uma frenotomia compatível
com o diametro do intestino delgado (Fig.2), realizada no recesso costofrênico diafragmático em maior declive possível para melhor drenagem postural e também, a direita pela dificuldade devida ao figado, ocupando a hemicúpula diafragmática
--fechamento cirúrgico da pleurostomia. Com a garantia do escoamento da secreção purulenta pela alça jejunal anastomosada à abertura diafragmática semelhante a um sumidouro que absorve tudo que cai em seu interior, o pus tendo por onde escoar, a pleurostomia não se reabrirá
PROJETO DE PESQUISA:
Apoio técnico
Numero e características das cobaias (porcos)
Insumos
Suporte do biotério
Organograma das cirurgias
Tempo de permanência dos animais após cirurgia final (técnica do sumidouro)
Cultura seriada de fezes e sangue
Sacrificio dos animais e estudo histopatológicos de amostra tecidual dos principais órgãos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS:
Os autores reconhecem que a técnica proposta afasta-se dos cânones aceitos como os corretos para manuseio das coleções purulentas; porém, podemos muito bem extrapolar alguns dos conhecimentos advindo da cirurgia Digestiva em relação ao tratamento dos pseudocistos. Reconhecem também que ao contrario da coleção/cavidade pancreática drenada, a cavidade pleural é perene.
Os autores reconhecem, em termos de metodologia a ser aplicada, a complexidade do modelo experimental proposto. Os procedimentos envolvidos são dejá bem conhecidos e satisfatoriamente seguros (pneumonectomia, pleurostomia aberta, exclusão intestinal em "Y de Roux"), mas estes três procedimentos cirúrgicos demandam grande consumo de material e longa permanência dos animais no biotério. Se os custos podem vir a ser argumento impeditivo, a laboriosidade não.
Os autores reconhecem que, sendo o resultado experimental promissor, desconhecem a resposta de vários questionamentos; podemos citar algumas mais evidentes:
Existiria algum perfil bacteriano que contraindicaria a técnica do sumidouro(g+, g-, aerobico, anaeróbico)?
Como se comportará, em termos microbiológico, a flora desta cavidade pleural sem contato/troca com o exterior após fechamento do pleurostoma, acarretando mudança da constituição dos gases de sua atmosfera?
Permanece inalterada?
Aumenta ou diminui a virulência?
Esteriliza-se por si só?
Seleciona e predominará um unico germe ou será flora mista?
Colonizará ou será colonizada pela flora do trato intestinal?
Caso colonize o trato digestivo causaria diarréia, síndrome disabsortiva?
Ou entraria em equilíbrio mas tornaria o paciente portador e disseminador de germes patógenos pelas fezes?
A infecção pleural por longo prazo poderia levar a doenças degenerativas como amiloidose ou outras?
O que ocorreria se por desventura o paciente entrasse em estado de baixa imunidade como uso de corticóides, AIDS, neoplasia maligna?
Que riscos proporcionaria a presença de verminose intestinal como ascaris e outros?
Em caso de impedimento de alimentar-se pela boca, seria viável usar esta alça jejunal como uma jejunostomia após seu cateterismo com auxilio de pleuroscopia?
Os autores não têm resposta para estas e outras duvidas pertinentes que surgirão, apenas lembram que o método é reversível, provavelmente até com auxilio da videolaparoscopia.
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